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再審査請求マニュアル医療安全管理義務化への対応個別指導対策レセプトオンライン請求義務化への対応
再審査請求マニュアル

納得のいかない査定には、ぜひ再審査請求を!

当会では、これまでも「納得できない減点に対しては再審査請求をしましょう」とPRきましたが、保険者点検が強められている情勢の下では、医療機関側から再審査請求してを増やしていくことはますます重要です。 
再審査請求マニュアル、再審査請求書(支払基金・国保)をダウンロードすれば、すぐにでも再審査請求できるようにしています。ぜひ、再審査請求を行っていただきますようお勧めいたします。

再審査請求マニュアル

* 支払基金では、光学式文字読取装置(OCR)により読取りが可能なOCR読取用様式と、読取りが不可の2つの様式があります。処理を効率的に行うため、できるだけOCR読取用様式を使用していただくようすすめられているようですが、当ホームページに掲載の読取りが不可の様式でも再審査請求できます。なお、OCR読取用様式につきましては、支払基金より直接お取り寄せいただきますようお願い致します。

支払基金 再審査請求例国保連合会 再審査請求申立書


“査定・減点の理由が分からない!”

こんな時は、保険医協会が査定・減点の理由をできるだけ明らかにします。再審査請求を行う際にご活用いただけます。

相談手順

1.「保険審査通信」用紙を印刷し、必要事項をご記入。
2.付属資料(当該のレセプトのコピー、減点連絡書のコピーなど)とともに当会にFAX(092-451-6642)。
3.各支部・地区の幹事会で検討し、当会としてのコメントを集約。
4.検討結果を郵送。今後の保険請求や再審査請求にお役立てください。
>>「回答例」見本

* 各支部・地区での検討を要するため、検討結果を郵送するまでに、最低1〜2ヵ月の期間をいただいております。
また難解な事例はさらに遅くなる事も生じておりますので予めご了承下さい。

審査減点事例
支払基金審査事例
国保連合会審査事例


支払基金
コンピュータチェックによる"突合点検”、"縦覧点検”の実施について

平成23年1月13日、支払基金は、平成23年度〜27年度を対象期間とする「支払基金サービス向上計画」を発表しました。
この中で審査を充実するための方策として@コンピュータチェックの充実、A突合点検、縦覧点検の実施を行うため平成23年4月より、新しい画面審査システムを稼動するとしていました。

しかし、この度の東日本大震災による影響から開始時期を延期せざるを得ない状況になったことが通知されています。
今後の開始時期については改めて通知が行われることになっておりますが、突合点検、縦覧点検はいずれ実施されるものであり、請求時には細心の注意が必要です。

突合点検とは・・・処方箋を発行した医療機関のレセプトと薬局の調剤レセプトを患者単位で照合する審査
            薬品の「適応」「投与量」「投与日数」「傷病名との禁忌」「薬品同士の併用禁忌」等を点検

縦覧点検とは・・・同一の医療機関が同一の患者に関して月単位で提出したレセプトを複数月(過去6ヵ月)にわたって照合する審査
           「同一月の入院・入院外」、「一定期間内における算定回数等の算定ルール」、診療行為「実施回数」等の点検

下記に今回、支払基金が発表した「支払基金サービス向上計画」の一環である「新しい画面審査システムについて」提供された資料を掲載させていただきます。
「新しい画面審査システムについて」 (PDF:1.17MB)

個別指導対策

個別指導の実施通知が届いたら協会にご相談下さい

個別指導での指摘事項
個別指導において保険医療機関・保険薬局に改善を求めた主な指摘事項について(平成22年度) 九州厚生局

福岡県の平均点数
平成25年度の集団的個別指導、個別指導予定件数及び平均点数が行政文書の開示請求によって明らかになりました。
平成25年度の指導件数・平均点数等について (PDF:159KB)

医療安全管理義務化への対応

2007年4月に医療法の一部が改正され、無床診療所や歯科診療所を含む全ての医療機関に、医療の安全を確保するための措置を講じることが義務づけられました。
具体的な措置として下記の表の通り、

【1】 医療安全(全般的規定)
【2】 院内感染対策
【3】 医療品安全確保
【4】 医療機器安全確保

の4つの体制確保が求められます。

  【1】医療安全管理 【2】院内感染対策(*1) 【3】医薬品安全管理 【4】医療機器安全管理
指針の策定等 医療安全指針を策定 院内感染対策指針を策定 医薬品業務手順書を作成 医療機器保守点検計画を作成
体制の確保等 医療安全委員会
(*2)
院内感染対策委員会の設置(*2) 安全管理責任者の配置 安全管理責任者の配置
職員・従業者研修
(*3)
年2回程度実施 年2回程度実施 必要に応じて実施 新機器導入時ほか必要に応じて実施
その他 事故報告等 感染症の発生状況の報告等 医薬品安全使用のための情報収集等 医療機器安全使用のための情報収集等

(*1)医療安全管理と一体的に実施してもよい。
(*2)無床診療所においては当該委員会の設置は任意。
(*3)医薬品安全管理、医療機器安全管理に係る研修は、他の研修と併せて実施してもよい。

無床診療所用の各指針、手順書などの作成例を以下に示しますが、あくまでも作成例です。各医療機関の実情に合う形で必要に応じて作成いただきますようお願い致します。
【1】「医療安全管理指針」の例示
【2】「院内感染対策指針」の例示
【3】「医薬品業務手順書」の例示  <参考> 医薬品業務手順書マニュアル
【4】「医療機器保守点検計画」の例示  <参考> 医療安全管理研修会用参考資料

病院と有床診療所については、診療報酬上、院内感染防止対策の実施と医療安全管理体制の確保が、すべての入院料の算定要件とされています。診療報酬の算定要件として義務づけられている内容と、医療法で義務づけられている内容は、まったく同じではないので、それぞれ留意する必要がありますのでご注意ください。

診療報酬の入院料算定が医療法の規定と異なる主な点(病院・有床診療所のみ)
項目 診療報酬の要件
医療安全管理 ・職員研修の実施計画を立案する必要がある。
・職員研修は、医療機関以外の研修の受講でもよい。  (医療法では院内研修)
院内感染対策 ・各病室への水道または速乾式手洗い液などの消毒液を設置する必要がある。
その他 ・褥瘡対策を実施する必要がある(褥瘡対策チームの設置、自立度が低い患者の褥瘡危険因子の評価)。
・日帰りなどの短期入院でも入院診療計画を策定する必要がある。
・退院療養計画の策定についての定めはない。

放射線漏洩測定の斡旋について

医療法では、レントゲン室周辺の漏洩放射線量測定を6ヵ月に一度行うこととされており、保健福祉事務所の医療監視においても指導されている現状があります。(罰則なし)
しかしながら、測定料金は多額の費用がかかっているようで、当会では専門業者と交渉し、会員医療機関に限り、特別価格での斡旋を実現いたしました。
ただし、測定時期は地区ごとに設定させていただくことになります。下記の料金表とともにご確認いただきますようお願い致します。

【料金表】

 管球数 半年契約(年1回) 年間契約(年2回)  内容  備考 
 1〜4 16,000円(税込)  30,000円(税込)  ・X線漏洩線量測定
・漏洩線量結果図面及び証明書発行
・X線設備等の変更時のご相談
・X線管理、監査時のご相談 
・定期測定(下記の地区別日程表)以外のご依頼につきましては別途、追加料金が必要となります。 
・7管球以上の場合は、1管球につき、6,000円の追加料金となります。
 5〜6 21,000円(税込) 40,000円(税込)


【地区別日程表】

測定月  地区(市区町村)   測定前月25日〆切
1月・7月   久留米市、八女市、筑後市、うきは市、大川市、柳川市、みやま市、大牟田市、八女郡広川町、三潴郡大木町    
2月・8月   福岡市東区・博多区・南区、春日市、大野城市、太宰府市、筑紫野市、筑紫郡那珂川町
 古賀市、糟屋郡宇美町・須恵町・篠栗町・志免町・粕屋町・久山町・新宮町 
 8月測定受付中申し込む
3月・9月   飯塚市、嘉麻市、田川市、直方市、宮若市、嘉穂郡桂川町、
 田川郡川崎町・添田町・大任町・香春町・福智町・糸田町・赤村、鞍手郡鞍手町・小竹町
 朝倉市、小郡市、朝倉郡筑前町・東峰村、三井郡大刀洗町 
    
4月・10月   福岡市中央区・城南区・早良区・西区、糸島市   
5月・11月   北九州市小倉北区・小倉南区・門司区、行橋市、豊前市、京都郡苅田町・みやこ町、築上郡築上町・吉富町・上毛町    
6月・12月   北九州市八幡西区・八幡東区・戸畑区・若松区、中間市、宗像市、福津市、遠賀郡芦屋町・水巻町・遠賀町・岡垣町     

 *日程および日時は、お申込状況により調整させていただきます。
 *]線撮影を行う際は測定作業を中断し、撮影を優先いたします。
 *年間契約(年2回)の場合は、専門業者がスケジュール管理し、半年毎に測定を実施します。

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レセプトオンライン請求義務化への対応

レセプトオンライン請求の「義務化」は撤廃、電子媒体かオンライン請求の選択制に。

2009年11月25日にオンライン請求の移行に関する省令・告示が出され、2010年7月診療分(8月請求分)より費用の請求は、オンライン請求または電子媒体による請求の選択制となりました。
その内容や条件、手続きについては、以下の省令およびQ&Aをご覧下さい。
また、届出用紙については、以下の様式第1〜4号をダウンロードして下さい。

資料
療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令の施行等について
電子レセプト請求の詳細・Q&A
様式第1号(請求省令附則第五条による免除届出書)
様式第2号(請求省令第六条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書)
様式第3号(請求省令附則第四条第二項による猶予届出書)
様式第4号(請求省令附則第四条第五項による猶予届出書)
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